올해 병원비로 500만 원 넘게 썼는데 본인부담상한제 환급 안내문에는 몇십만 원만 적혀 있어요. 계산이 잘못된 게 아니라, 상한제는 병원비 전부가 아니라 ‘급여 본인부담금’만 더하기 때문입니다. 무엇이 빠지는지, 내 구간은 어떻게 정해지는지 순서대로 보겠습니다.
상한제가 더하는 돈은 한 가지뿐입니다
국민건강보험법 제44조 제2항은 본인이 1년 동안 부담한 본인일부부담금의 합계가 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 공단이 부담한다고 정합니다. 여기서 본인일부부담금은 건강보험이 적용되는 진료에서 내가 낸 몫이에요.
계산에서 빠지는 비용
국민건강보험공단 안내와 시행령 제19조 제3항을 합치면, 아래 비용은 본인부담금으로 냈더라도 상한제 합계에 들어가지 않습니다.
| 빠지는 비용 | 흔한 예 |
|---|---|
| 비급여 | 도수치료·영양주사처럼 건강보험이 안 되는 진료 |
| 선별급여 · 전액본인부담금 | 보험 적용은 되지만 본인 부담 비율이 높은 항목 |
| 임플란트 | 건강보험이 적용되는 임플란트 본인부담금도 제외 |
| 상급병실(2~3인실) 입원료 | 다인실이 아닌 병실을 쓴 입원료 |
| 추나요법 본인부담금 | 한방 추나요법 |
| 상급종합병원 경증 외래 | 가벼운 질환으로 대학병원 외래를 이용한 진료분 |
이 밖에 국가나 지자체에서 의료비 지원을 받은 금액, 경증·비응급으로 응급실을 이용해 본인부담이 90% 적용된 진료건, 연간 외래 365회를 넘겨 90%가 적용된 진료건도 빠집니다.
2025·2026년 상한액
상한액은 소득 구간에 따라 7단계예요. 요양병원에 같은 해 120일 넘게 입원한 경우는 더 높은 금액이 적용됩니다.
| 구간 | 2025년 | 2026년 | 2026년 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|---|
| 1구간 (1분위) | 89만 | 90만 | 143만 |
| 2구간 (2~3분위) | 110만 | 112만 | 181만 |
| 3구간 (4~5분위) | 170만 | 173만 | 245만 |
| 4구간 (6~7분위) | 320만 | 326만 | 404만 |
| 5구간 (8분위) | 437만 | 446만 | 580만 |
| 6구간 (9분위) | 525만 | 536만 | 698만 |
| 7구간 (10분위) | 826만 | 843만 | 1,096만 |
2025년 요양병원 120일 초과 상한액: 141·178·240·396·569·684·1,074만원.
내 구간은 소득이 아니라 건강보험료로 정해집니다
‘소득 분위’라는 말 때문에 연봉으로 구간을 짐작하기 쉬운데, 실제 기준은 건강보험료예요(본인부담상한액 기준보험료 고시 제2조).
세대가 1년 동안 낸 지역보험료를 부과 개월 수로 나눈 금액.
직장가입자 본인이 낸 보험료(회사 부담분 제외)를 기준으로 한 금액. 피부양자는 그 직장가입자를 따라가요.
이 금액이 전체 가입자 중 하위 몇 %인지에 따라 1~7구간이 나뉩니다(시행령 [별표 3] 제2호).
왜 8월에야 안내가 올까
직장가입자의 보험료는 그해 보수가 확정되는 다음 해 4월 이후에 정산돼요. 상한액 기준보험료도 그 뒤에야 산정할 수 있어서(고시 제3조), 개인별 상한액은 매년 8월경 정해집니다.
| 진료받은 해 | 개인별 상한액 확정 · 안내 |
|---|---|
| 2025년 | 2026년 8월경 |
| 2026년 | 2027년 8월경 |
사전급여와 사후환급, 그리고 신청
같은 병원에서 1년 동안 낸 본인부담금이 최고상한액을 넘으면, 환자는 상한액까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구해요.
여러 병원에서 낸 금액을 합쳐 내 구간 상한액을 넘으면, 넘은 만큼 공단이 나중에 돌려줘요. 대부분 이쪽입니다.
안내문을 받았다면 공단 홈페이지, 건강보험25시 앱, 전화(1577-1000), 지사 방문, 팩스, 우편으로 신청할 수 있어요. 환급금은 본인이 지정한 예금계좌로 들어옵니다(시행령 제19조 제5항).
자주 묻는 질문
병원비를 500만 원 넘게 냈는데 환급이 적어요.
상한제는 병원비 전부가 아니라 급여 본인부담금만 더합니다. 비급여, 2~3인실 입원료, 임플란트, 추나요법 본인부담금 등은 빠지기 때문에 총액보다 훨씬 적게 계산되는 경우가 많아요.
2026년 본인부담상한액은 얼마인가요?
1구간 90만 원, 2구간 112만 원, 3구간 173만 원, 4구간 326만 원, 5구간 446만 원, 6구간 536만 원, 7구간 843만 원입니다. 요양병원에 120일 넘게 입원하면 143만~1,096만 원이 적용돼요.
소득 구간은 연봉으로 정해지나요?
아니요. 건강보험료를 기준으로 정합니다. 직장가입자는 회사 부담분을 뺀 본인 보험료, 지역가입자는 세대가 낸 보험료를 봐요.
환급 안내는 언제 오나요?
보험료가 다음 해 4월 이후 확정되기 때문에 개인별 상한액은 매년 8월경 정해지고 그때 안내됩니다. 2025년 진료분은 2026년 8월경이에요.
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